Прізвище, ім’я, по батькові:

Контактний телефон:

Ваш email:

Категорія:
—Please choose an option—Інваліди І групиІнваліди ІІ групиІнваліди ІІІ групиІнваліди Великої Вітчизняної війниІнваліди війниІнші категоріїБагатодітна сім’яВетерани праціГерої Радянського СоюзуГерої Соціалістичної ПраціГерої УкраїниГолова клубуДітиДіти війниДіти-інвалідиМатері-героїніОдинокі матеріОсоби, що потерпіли від наслідків аварії на ЧАЕСУчасники бойових дійУчасники війниУчасники ліквідації наслідків аварії на ЧАЕСФізична особа -підприємецьадвокат
Соціальний статус:
—Please choose an option—ІншіБезробітніВійськовослужбовціДержавні службовціОсоби, що позбавлені волі, особи, воля яких обмеженаПенсіонериПрацівники бюджетної сфериПідприємціРобітникиСеляниСлужителі релігійних організаційУчні, студенти

Поштова адреса:

Вулиця, будинок (корпус), квартира:

Район, місто:

Область:

Поштовий індекс:

Вид звернення
—Please choose an option—Пропозиція (зауваження)Заява (клопотання)Скарга
Текст повідомлення

Про результати розгляду прошу повідомити (потрібне зазначити):
—Please choose an option—на поштову адресуна електронну адресу

До звернення можливо долучити 5 файлів з допустимим розширенням: pdf, doc, docx, xls, xlsx, rtf, txt, jpeg , jpg, bmp, png, tif. Розмір кожного файлу не повинен перевищувати 5Мб.

Я погоджуюсь на обробку моїх персональних даних